Der Begriff erstattungsfähige Aufwendungen ist im Bereich privater Krankheitskostentarife – zu denen auch die Zahnzusatzversicherung gehört – häufiger zu finden. Es handelt sich hierbei um eine Beschreibung jener Behandlungen bzw. Therapiemaßnahmen, welche vom Versicherungsvertrag als Leistung anerkannt werden. Erstattungsfähige aufwendungen zahnersatz. Tipp: Schauen Sie sich hierzu auch unsere Erstattungsbeispiele mit einer Zahnzusatzversicherung an. Dabei ist nicht unbedingt der Eintritt eines Krankheitsfalls für die Erstattungsfähigkeit ausschlaggebend – also das Vorliegen einer Verschlechterung der Zahngesundheit durch Krankheit oder äußere Einflüsse. Viel wichtiger ist für die Übernahme der Kosten, die durch einzelne Therapiemaßnahmen entstehen, ob diese medizinisch notwendig sind, zweckmäßig waren und nach den Regeln der Zahnheilkunde erbracht wurden. Grundlage für Erstattung ist der GOZ In Bezug auf die Erstattungsfähigkeit wird in diesem Zusammenhang regelmäßig auf die amtliche Gebührenordnung für Zahnärzte Bezug genommen.
Auf Welcher Basis Gibt Es Die Erstattung Einer Zahnzusatzversicherung?
Heil- und Kostenplan (HKP) Der HKP beinhaltet folgendes: I: aktueller Befund des Gebisses II: Befunde, die für die Berechnung der Festzuschüsse wichtig sind III: Kostenplanung – Schätzung durch den behandelnden Zahnarzt IV: Zuschussfestsetzung – von der Krankenkasse bewilligte Zuschüsse V: Rechnungsbeträge – tatsächlich entstandene Kosten durch die Behandlung Der zweite Teils des HKP gibt Auskunft über Alternativen, die nicht zur Regelversorgung gehören und selbst bezahlt werden müssen. Zahnersatz ohne Zuzahlung Übersteigen die Festzuschüsse der Krankenkasse die letztlich entstandenen Zahnersatz-Kosten – zum Beispiel, weil die Materialkosten niedriger als geschätzt sind – ist der Zahnersatz ohne Zuzahlung. Erstattungsunterschiede bei Zahnzusatzversicherungen. Das heißt, die gesetzliche Krankenkasse übernimmt sämtliche Kosten. Zahnersatz im Ausland Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt grundsätzlich die Zahnarztkosten für Behandlungen innerhalb der Europäischen Union. Die Rechnung eines ausländischen Zahnarztes müssen Sie zunächst selbst bezahlen.
Erstattungsunterschiede Bei Zahnzusatzversicherungen
Die gesetzlichen Krankenkassen leisten bei medizinisch notwendigem Zahnersatz einen Festzuschuss. Dieser Zuschuss deckt in der Regel nur die Hälfte der anfallenden Kosten für die Regelversorgung. Wer jedoch beim Zahnersatz als Härtefall eingestuft wird, kann bis zu 100 Prozent der Kosten für Zahnersatz von seiner Gesetzlichen Krankenversicherung erstattet bekommen. Als Härtefall beim Zahnersatz werden vor allem Mitglieder mit geringfügigem Einkommen behandelt. Auf welcher Basis gibt es die Erstattung einer Zahnzusatzversicherung?. Die Härtefall-Regelung beim Zahnersatz in Kürze
Das Krankenversicherungssystem in Deutschland sieht für jeden Bundesbürger eine Grundversorgung vor. Gesetzlich Versicherte erhalten bei jeder Behandlung einen Regelsatz. Je nach Krankenkasse reichen die Leistungen auch über den Regelsatz hinaus. Der Regelsatz deckt jedoch bei vielen Behandlungen nicht die kompletten Kosten, sodass die Versicherten zuzahlen müssen. Zuzahlungen machen sich besonders beim Zahnersatz bemerkbar. Hier übernimmt die GKV lediglich 50 Prozent des Regelsatzes.
Wie schon erwähnt ist die Sachkostenliste eher ein Auslaufmodell. Die meisten Zahnzusatzversicherungen vereinbaren in den Bedingungen also keine "festen" Höchstsätze für Materialkosten und Laborleistungen. Doch was bedeutet das dann in der Praxis? Erstatten die Versicherungen Kosten in "egal welcher Höhe"? Nein, das ist auch nicht der Fall. Auch wenn es kein Preisverzeichnis für Materialkosten gibt, erstattet eine Zahnzusatzversicherung nur Kosten in angemessener Höhe. Einige Versicherungen formulieren das auch "klar" in den Versicherungsbedingungen - zum Beispiel heißt es in den Versicherungsbedingungen der Halleschen (MegaDent / GigaDent):
Die Kosten für zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) in angemessener Höhe. Andere Versicherungen formulieren es zwar nicht explizit - dennoch werden in der Praxis "überhöhte" Materialkosten nicht erstattet. Argumentieren kann man hier mit der GOZ §9. 1 - hier heißt es:
(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.