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Rechtsgrundlagen
Mit Verkündung des Patientenrechtegesetzes am 26. 02. 2013 hat die ärztliche Dokumentationspflicht Einzug in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) gefunden. Und zwar in § 630 f BGB. Ärzte sind nunmehr verpflichtet, für die Behandlung Wesentliches zu dokumentieren. Sie als Patient haben das Rechtm Einsicht in diese Behandlungsaufzeichnungen zu nehmen. Dokumentationszweck
Die ärztliche Dokumentation dient der Therapiesicherung und der Rechenschaftslegung. Eine sorgfältige Dokumentation ist unumgänglich, wenn mehrere Ärzte mit der Behandlung eines Patienten betraut sind. Egal, ob parallel oder hintereinander. Ansonsten besteht die Gefahr, dass Maßnahmen entweder nicht oder doppelt ergriffen werden. Die ärztlichen Aufzeichnungen sollen Sie auch über erhobene Befunde und durchgeführte Maßnahmen informieren. Sie sollen Ihnen die Möglichkeit verschaffen, diese gegebenenfalls von einem anderen Arzt überprüfen zu lassen. Die Kostenträger (gesetzliche Krankenkassen, private Krankenversicherungen) wiederum nutzen die Aufzeichnungen, um Abrechnungen zu prüfen.
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Weitergabe von Patientendaten an Dritte - Wer darf Patientenakte einsehen? Nicht nur aus datenschutzrechtlichen Gründen ist die Weitergabe der Daten an Dritte grundsätzlich ausgeschlossen. Denn die Daten, die Ärzte und Personal im Gesundheitswesen erhalten, unterliegen dem Arztgeheimnis und besonderen Berufsgeheimnis. Ein Verstoß dagegen wäre strafrechtlich relevant. Die Weitergabe der Patientendaten darf nur nach einer Zustimmungserklärung des Patienten erfolgen. Der Patient kann wenn nötig seinen Arzt von der Schweigepflicht entbinden, zum Beispiel für ein ärztliches Gutachten in Gerichtsverfahren. Für andere Datenübermittlungen muss eine Einverständniserklärung zur Datenübermittlung vorliegen, wenn die Weitergabe nicht von einem Gesetz geregelt ist. Eine Ausnahme bildet die Weitergabe von einzelnen Patientendaten an einige Einrichtungen. In der Regel ist dies die Krankenkasse des Patienten, der medizinische Dienst der Krankenversicherung, die Sozialleistungsträger, das Gesundheitsamt (eventuell in anonymisierter Form), Berufsgenossenschaften und Datenschutzbehörden.
Dagegen bietet die mithilfe einer – nachträgliche Änderung erkennbar machenden – Software geführte elektronische Dokumentation jedem Zugriffsberechtigten die Möglichkeit, den bisher aufgezeichneten Inhalt in kurzer Zeit, mit geringem Aufwand und fast ohne Entdeckungsrisiko nachträglich zu ändern. Die EDV-Systeme der Ärzte und ihre Dokumentationssoftware muss also wie ein "Lockbuch" erkennbar machen, wer, wann welche nachträgliche Änderung vorgenommen hat. Einer Dokumentation, die nachträglichen Änderungen nicht erkennbar macht, fehlt es gerade deshalb an Zuverlässigkeit, weil sie Veränderungen so zulässt, dass sie unbemerkt bleiben. Der Patient wird deshalb regelmäßig nicht in der Lage sein, Anhaltspunkte für eine – bewusste und versehentliche – nachträgliche Abänderung der elektronischen Dokumentation vorzutragen. Fazit
Für die Zukunft ist dem behandelnden Arzt damit auferlegt, eine Software zu verwenden, die nachträgliche Änderungen erkennbar auflistet, da ansonsten die Indizwirkung der Dokumentation, dass eine erforderliche medizinische Maßnahme tatsächlich vorgenommen wurde, fehlt.